Rupture de la coiffe des rotateurs

 

La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles permettant la mobilisation de l’épaule en rotation, élévation antérieure et abduction. Ces muscles ont également un rôle de centrage de la tête humérale par rapport à la glène humérale.

Anatomie

La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles: Supraspinatus (ou sus épineux ou supra épineux) / Subscapularis (ou subscapulaire ou sous scapulaire) / Infra supinatus (ou infra épineux) / Teres minor (ou petit rond)

Biceps

Un Muscle “à part”: le Biceps Il ne fait pas parti stricto sensu de la coiffe des rotateurs mais peut y être assimilé. Son nom de Biceps est du au fait qu’il nait de l’union de 2 chefs (chef long et chef court).

Une rupture d’un ou de plusieurs tendons des muscles de la coiffe des rotateurs peut survenir de façon traumatique (chute) ou sans traumatisme, par usure. Cette « usure » est physiologique, c’est-à-dire qu’elle rentre dans le processus du vieillissement, apparaît habituellement à partir de l’âge de 50 ans et augmente année après année. On estime qu’après l’âge de 80ans, une rupture de la coiffe des rotateurs est présente dans 80% des cas.

Rupture du supra épineux

L’obésité et le tabagisme sont des facteurs de risque.

En cas d’inflammation de la coiffe (tendinite), l’évolution se fait vers la rupture dans 20% des cas.

En cas de rupture partielle, l’évolution se fait vers une rupture complète dans 30% des cas.

Une rupture complète (transfixiante) a tendance à s’agrandir dans 40% des cas.

Il n’y a, par contre, jamais de cicatrisation spontanée. Par ailleurs, le muscle correspondant au tendon rompu va s’atrophier peu à peu sans possibilité de récupération.

 

Diagnostic clinique

Dominé par 2 éléments essentiels : la douleur et la faiblesse de l’épaule.

L’examen clinique doit évaluer la mobilité passive (mobilisation du bras par l’examinateur) et active (mobilisation du bras par le patient sans aide du bras controlatéral) du membre supérieur incriminé. Il existe de nombreux tests cliniques permettant de suspecter des atteintes des muscles, tendons et os de l’épaule. Ces tests peuvent se manifester chez le patient par l’apparition d’une douleur, d’une faiblesse ou d’une appréhension.  Une atteinte des tendons de la coiffe des rotateurs se manifeste habituellement par une épaule douloureuse et « faible ». Cependant, certaines ruptures de coiffe n’entraînent aucune manifestation clinique et peuvent être découvertes de façon fortuite à l’occasion d‘un examen d’imagerie.

 

Imagerie

La radiographie est l’examen de base à réaliser devant toute épaule douloureuse. Il s’agit d’un examen peu couteux et qui peut permettre de dépister un certain nombre de pathologies comme un conflit sous acromial, une arthrose gléno-humérale ou l’existence d’une calcification de la coiffe des rotateurs. A l’inverse, une rupture de la coiffe des rotateurs ne se verra pas sur une radiographie.

L’échographie est un examen peu couteux, assez facile à obtenir et qui peut être considéré comme un examen de débrouillage. On peut voir en échographie une inflammation de l’espace sous acromial ou une rupture de taille moyenne de la coiffe des rotateurs. Cet examen reste cependant moins précis que l’IRM ou l’arthroscanner. Sa performance dépend de la corpulence du patient.

L’arthroscanner est un scanner avec une injection de produit de contraste dans l’articulation gléno-humérale. Le produit de contraste est radio-opaque et se voit sur les clichés du scanner. S’il existe une perforation de la coiffe des rotateurs, le produit de contraste passera par cette perforation et se répandra dans la bourse sous acromiale permettant ainsi de faire le diagnostic de la rupture. Il s’agit alors d’un diagnostic de certitude. Cet examen permet également de faire le diagnostic des lésions du bourrelet glénoïdal et du cartilage. Par contre, s’il existe une rupture partielle de la coiffe (rupture superficielle), l’arthroscanner ne permettra pas d’en faire le diagnostic.

Rupture supra épineux

Arthroscanner retrouvant une rupture de l’un des tendons de la coiffe des rotateurs: le supra-épineux.

L’IRM permet de visualiser parfaitement les parties molles. Cet examen ne nécessite pas d’injection directe dans l’épaule contrairement à l’arthroscanner. Une inflammation de la bourse sous acromiale sera parfaitement visualisée. Une rupture parcellaire ou complète de la coiffe et une anomalie du tendon du biceps peuvent être identifiées mais une rupture de petite taille sera moins bien visualisée qu’avec l’arthroscanner. L’état des muscles de la coiffe est également bien analysé avec une IRM. Par contre, une calcification des tendons de la coiffe peut passer inaperçue. Une rupture de petite taille sera moins bien visualisée qu’avec l’arthroscanner.

IRM

Différentes images IRM visualisant des ruptures de la coiffe des rotateurs

 

Traitement médical ou chirurgical ?

Le traitement est à priori chirurgical, mais varie en fonction de l’âge du patient de l’importance de la lésion, et du délai écoulé depuis la rupture.

Pour envisager la réparation d’une rupture de la coiffe des rotateurs, il faut que la rupture date de moins de 3 ans. On estime qu’au-delà de 3 ans, un muscle qui n’a pas fonctionné correctement s’est transformé peu à peu en graisse et n’est plus fonctionnel.

Avant l’âge de 60 ans, il est préférable d’opérer une rupture de coiffe pour conserver la fonction de l’épaule (force) et  éviter la survenue d’une arthrose secondaire. C’est également dans cette tranche d’âge qu’on a le plus de chance d’obtenir une cicatrisation.

Après l’âge de 70 ans, des ruptures de coiffe de petite taille peuvent bénéficier d’une réparation avec de bons résultats cliniques. En cas de rupture importante et/ou ancienne, la réparation ne donnera pas un bon résultat. Si la mobilité est conservée mais que le patient est gêné par des douleurs, on peut proposer un traitement médical (rééducation, physiothérapie, infiltration) ou chirurgical arthroscopique (nettoyage articulaire avec résection des ostéophytes). Si l’épaule ne peut être mobilisée en actif (impotence fonctionnelle, épaule « pseudo-paralytique »), il faut envisager la mise en place d’une prothèse inversée qui permettra à nouveau de lever le bras mais sans pouvoir redonner la rotation.

Entre les deux, le choix thérapeutique dépend de l’état de la coiffe et de la motivation du patient.

 

Comment ça marche ?

Les tendons de la coiffe des rotateurs s’insèrent sur le trochiter, zone osseuse de l’humérus qui jouxte le cartilage. Le but du traitement est de réinsérer le ou les tendon rompu(s) sur cette zone. Ceci se fait au moyen d’ancres (plots) métalliques (visibles sur les radiographies) ou non métalliques (non visibles sur les radiographies). Chaque ancre est munie de 2 fils incassables et qui coulissent dans l’ancre. Une fois l’ancre vissée ou impactée dans l’os, les fils seront passés au travers des tendons rompus ce qui permettra de venir appliquer le tendon sur l’os.

Suture de coiffe

Cette technique peut être réalisée en ouvrant l’épaule (chirurgie dite « à ciel ouvert ») ou par arthroscopie.L’arthroscopie, largement utilisée en France aujourd’hui permet des suites plus rapides qu’en chirurgie à ciel ouvert avec un résultat identique à un an de l’intervention. L’intérêt de l’arthroscopie est également de visualiser l’ensemble de l’articulation ce qui est impossible à ciel ouvert.

 

Exemple d’une réparation par technique arthroscopique d’une rupture de la face superficielle de la coiffe des rotateurs.

 

Exemple d’une réparation par technique arthroscopique d’une rupture distale du tendon supraspinatus.

Les suites

Après une chirurgie de la coiffe des rotateurs, le bras est immobilisé pendant 6 semaines dans une attelle. La rééducation peut être débutée précocement à condition de ne pas faire fonctionner les tendons réparés (rééducation passive). Pour les patients en période d’activité, l’arrêt de travail peut durer de 2 à 6 mois (comme la rééducation). Il est parfois préférable de reprendre à mi-temps tout au moins au début.

 

Les complications

Elles sont rares :

  • Re-rupture : il s’agit en fait d’une non cicatrisation de la coiffe (en l’absence de nouvelle chute). Cette absence de cicatrisation se voit préférentiellement chez les patients fumeurs, dans les atteintes anciennes et/ou très étendues et chez les sujets âgés.
  • Infection : extrêmement rare en cas de technique arthroscopique.
  • Algodystrophie : il s’agit d’un enlaidissement douloureux de l’épaule. Imprévisible, sans rapport véritable avec la nature de l’intervention.